Ситуационная задача 249 [K002944]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами
на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в
межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной
формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев.
Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их
припухлость и гиперемия, поочерѐдно на правой и левой кисти. Постепенно
присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2
месяца назад (июль) - отдых в Таиланде. После возвращения отметила ухудшение
самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала
худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов.
Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара.
Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи
с чем обратилась к врачу-терапевту участковому.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая
бабочка» в области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие,
имеются участки облысения. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует.
Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в
диаметре, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации. Тонус и сила мышц в
норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации
и поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных
межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях
в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно
участвует в дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной
сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III
ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие,
ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Отѐчность и гиперемия красной каймы губ. Живот
симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой
пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×10
12
/л, цветовой
показатель - 0,9; лейкоциты - 2,7×10
9
/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы -
3%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч,
тромбоциты - - 98×10%.
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016;
белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле
зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-8 в поле зрения,
цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения, соли - нет.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
301
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л, прямой -
8,2, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT -
10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий
белок - 86 г/л, альбумины - 45%, α1 - 3,5%, α2 – 10,5%, β - 13,6%, γ - 27,4%, фибриноген -
6,2 г/л, СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л.
Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE-клеток на 1000
лейкоцитов.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена
влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.
Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических
изменений не выявлено.
Достарыңызбен бөлісу: |