Рис. 3.22.
Тонзиллэктомия: а - места введения анестетика; б, в, г, д - этапы оперативного
вмешательства
дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и
исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера).
Больным с соматическими заболеваниями нужна соответствующая
предоперационная
подготовка.
При
гипертонической
болезни
необходимо назначение гипотензивных средств, у больных с
сахарным диабетом для повышения окислительных процессов и
профилактики гипергликемии в результате операционного стресса
рекомендуется повысить прием углеводов и, соответственно,
количество вводимого инсулина; у больных с ревматизмом и
нефритом
операцию
желательно
проводить
на
фоне
противорецидивного лечения антибиотиками (пенициллинового ряда).
Для профилактики кровотечения больному желательно за 3-5 дней до
операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту,
викасол.
Накануне операции назначают седативные средства, за 30-40 мин до
операции производят премедикацию с наркотическим анальгетиком,
атропином и антигистаминным препаратом.
В большинстве случаев
тонзиллэктомия
производится под местной
анестезией в сидячем положении больного. При необходимости
используется интубационный наркоз.
При местной анестезии производится пульверизация слизистой
ротоглотки 10% лидокаином или смазывание 1-2% р-ром кокаина
нѐбных дужек, миндалин и корня языка для снятия рвотного рефлекса.
Затем производится инфильтрационная анестезия (1% новокаином,
тримекаином, 2% лидокаином и др.). Некоторые авторы предлагают
добавлять к анестетику 0,1% адреналин, однако, учитывая побочные
сосудистые эффекты, мы не рекомендуем этого. Инъекции анестетика
производятся тонкой длиной иглой, чаще всего из 4-5 точек (см. рис.
3.22):
• над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе передняя и
задняя дужки;
• в область среднего отдела миндалины;
• в область нижнего отдела миндалины (у основания передней
дужки);
• в область задней дужки миндалины.
Во всех случаях игла вводится рядом с миндалиной на глубину около
1 см, при каждом вколе инъецируется 2-3 мл р-ра. Начинать операцию
можно через 3-5 мин после окончания инъекций. Основной задачей
операции является полное удаление миндалин вместе с кап-
сулой. Необходимым условием этого является проникновение конца
элеватора за капсулу миндалины, после чего отсепаровка легко
удается.
Узким загнутым распатором или элеватором между нѐбно-язычной
дужкой и миндалиной проникают за капсулу миндалины. Вылущивание
миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего
отдела - большого различия в этом нет. Иногда в области входа
инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. После
выделения верхнего полюса миндалины берут его на зажим, отводят
несколько
медиально
и
острым
распатором
(элеватором)
отсепаровывают миндалину, начиная с верхнего полюса, от нѐбно-
язычной и нѐбно-глоточной дужек; далее отсепаровывают средние
отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань
миндалины следует перехватывать щипцами вместе с капсулой,
иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
Нижний полюс миндалины капсулы не имеет и отсекается петлей
(чаще всего петлей Бохона), при этом миндалина максимально
отводится медиально, а петля прижимается к боковой стенке, чтобы
вся миндалина и ее нижний полюс прошли через петлю и были
отсечены одним блоком.
После операции необходимо тщательно осмотреть нищи миндалин
для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения, во-вторых, нет ли
остатков миндалины. Необходимо доудалить остатки миндалин,
которые могут быть в области верхнего и нижнего полюсов. На
кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые
лигатуры. Необходимо следовать старому правилу, что больной после
тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату
лишь при наличии сухих ниш.
При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от нѐб- ной
миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в
парафарингеальном пространстве.
По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей
каталке и укладывают в постель обычно на правый бок. На шею
кладут пузырь со льдом, который через 1-2 мин попеременно
смещается на левую и правую стороны. Как правило, после операции
в первые сутки наблюдается обильная саливация, но больной не
должен проглатывать слюну, поэтому ему рекомендуют дышать
открытым ртом; под щеку подкладывают пеленку для сбора
стекающей слюны с примесью крови. Сплевывание, отхаркивание
запрещают. В первые
сутки после операции у больного беспокоит боль при глотании и
кашель, для уменьшения которых назначают наркотические
анальгетики.
В первый день после операции больному не рекомендуется есть, пить
и разговаривать. В последующие 4-5 дней питание должно быть не
горячим, в жидком или кашеобразном виде. Постельный режим 1-2
дня.
В первые два дня после операции полоскание горла не применяется,
так как в этот период раневая поверхность еще не покрыта фибрином.
Затем разрешается легкое, не форсированное полоскание горла
различными антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.).
Время нахождения в стационаре 4-5 дней, освобождение от работы на
10 дней. В последующем не рекомендуются физические нагрузки в
течение 3 нед.
У больных хроническим тонзиллитом и сопряженными заболеваниями
(ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и др.) с целью
профилактики обострения этих процессов рекомендуется в
послеоперационном периоде провести курс пенициллинотерапии и
противоревматическое лечение. Операция должна проводиться в
стадии стойкой ремиссии сопряженного заболевания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЭКТОМИИ
Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии
является
Достарыңызбен бөлісу: |