Терминология: дыхание
●
Учащенное дыхание (тахипноэ) — ЧД >60 в минуту.
●
Втяжение грудины — втягивание грудины на вдохе.
●
Втяжение межреберных промежутков — избыточное
втягивание межреберных мышц при дыхании.
●
Периодическое дыхание — переменный ритм дыхания
с периодами апноэ (часто у недоношенных)
Сердечно-сосудистая система
Сначала посмотрите на цвет кожи, понаблюдай-
те за характером дыхания, формой грудной клет-
ки, определите наличие выпячиваний и пульсации
в прекордиальной области. Важно отметить проек-
цию трахеи и верхушечного толчка. Бывает непро-
сто локализовать расположение верхушечного толчка,
но обычно он находится между четвертым и пятым
межреберьем по среднеключичной линии. Нередко
у новорожденных встречается систолическое дрожа-
ние, которое обязательно нужно выявить. Пальпация
пульса на плечевой и бедренной артериях требует
полной концентрации; следует учесть, что излишнее
надавливание может исказить картину. Лучший совет
в данном случае — постоянно практикуйтесь в осво-
ении навыков.
Сердечный ритм лучше выслушивать на верхушке
и на основании сердца. I тон на верхушке, а II — на осно-
вании сердца. Нередко можно услышать физиологи-
ческий III тон. Пульс может колебаться от 100 до 140
в минуту. Иногда можно обнаружить экстрасистолы,
75
Особенности осмотра детей в зависимости от возраста
4
4
но обычно они не имеют клинического значения
1
.
Блокада сердца без наличия структурных нарушений
крайне редка и может диагностироваться до рождения.
Систолические шумы широко распространены
и обычно лучше всего выслушиваются у левого края
грудины. Короткий высокочастотный локализованный
шум, который не иррадиирует, в целом не опасен, и при
отсутствии других симптомов в этом случае ставит-
ся диагноз «функциональный шум». В качестве меры
предосторожности следует проверить ребенка еще раз
накануне выписки и снова через 3 и 6 нед
2
. Студенту
следует обратить особое внимание на систолические
шумы именно в этой возрастной группе. Выслушивайте
как можно больше детей — изучайте, изучайте, изучай-
те! Практикуясь, вы сможете улавливать систолические
шумы и у детей более старшего возраста, чье сердце
бьется медленнее.
Брюшная полость
И снова начинайте с наблюдения. Очень часто живот
бывает немного вздут — особенно после еды (этот
вопрос нужно уточнить!).
Живот участвует в акте дыхания — у новорожден-
ных это является нормой. Если вы сомневаетесь в нали-
чии увеличения живота — измерьте его окружность
выше или ниже пупка. Осмотрите пупочную ранку.
1
Зависит от количества экстрасистол. Нарушения ритма также
регистрируются и у новорожденных, поэтому необходимо посчи-
тать количество экстрасистол в минуту, что с учетом ЧСС у ново-
рожденных требует некоторой практики. —
Примеч. ред.
2
В России большинству новорожденных проводится неонаталь-
ный скрининг ЭхоКГ либо в перинатальных центрах, либо в поли-
клиниках по месту жительства. Постарайтесь уточнить у родителей
ребенка или в медицинской документации результаты данного
исследования, а затем еще раз проведите аускультацию. Это помо-
жет вам быстрее запомнить харатерные для врожденных пороков
и аномалий развития сердца звуковые феномены. —
Примеч. ред.
76
Особенности осмотра детей в зависимости от возраста
4
Пупочная ранка заживает нормально? Есть ли кровь
или отделяемое из пупочной ранки? Присутствует ли
запах? Есть ли воспаление в околопупочной зоне?
Видна ли пупочная вена? Она воспалена? Успокойте
мать, скажите ей, что пуповина отпадает сама собой
на 4-й или 5-й день. Нет ли признаков присутствия ран-
ней пупочной грыжи? Иногда пальпация живота может
вызвать у ребенка отрыжку слизью или едой. Поэтому
будьте осторожны.
Прощупывайте живот мягкими движениями (дайте
ребенку соску, если необходимо). Правой рукой нащу-
пайте селезенку, ее верхушка обычно легко прощупы-
вается. Не имеет значения, с какой стороны вы начнете
осмотр брюшной полости новорожденного — начните
там, откуда удобнее. Проверьте край печени, положив
свою ладонь между пупком и правым подвздошным
гребнем. Почувствуйте под рукой брюшную полость,
а потом медленно продвигайтесь к грудной клетке.
Помните, что сначала вы нащупаете правую долю пече-
ни. Край печени обычно мягкий и легко выскальзывает
из-под пальцев. Почти всегда его можно пропальпиро-
вать на 2–3 см ниже реберного края. Вероятнее всего,
вам будет трудно пропальпировать почки у новорож-
денного, особенно нижние полюсы. Это действительно
не так просто и требует значительной практики. Самый
подходящий метод такой: положите одну руку под верх-
нюю область поясницы и мягко надавливайте вверх,
а другой рукой выполняйте собственно пальпацию.
Цель осмотра — установить наличие обеих почек и про-
верить, увеличены они или нет.
Мочевой пузырь (когда он наполнен) у новорожден-
ных считается органом брюшной полости и лучше всего
прощупывается приблизительно через 15 мин после
еды. Начните ниже пупка, используя указательный, III
и большой пальцы, мягко нащупайте мочевой пузырь,
77
Особенности осмотра детей в зависимости от возраста
4
4
постепенно двигаясь хватательными движениями, пока
не почувствуете его. Когда мочевой пузырь пальпирует-
ся, мягкий массаж приведет к его сокращению, после чего
вы сможете собрать для анализов среднюю порцию мочи
без примесей. Увеличенный мочевой пузырь часто быва-
ет у детей с гипоксической энцефалопатией или тяжелы-
ми врожденными дефектами нервной трубки.
Обращаем ваше внимание, что у новорожденных
паховые лимфатические узлы прощупываются очень
часто, и это вполне нормально.
Половые органы
Женские
. Половые губы могут быть гиперемиро-
ваны, а малые половые губы не прикрыты, особенно
у недоношенных девочек. Иногда встречаются сине-
хии половых губ, это легко исправить в случае необхо-
димости. Вагинальные полипы
1
тоже распространены,
на них не нужно обращать внимание. Они пропадут
сами в течение 1-й недели жизни. Иногда случаются
вагинальные кровотечения (периода новорожденно-
сти). Могут присутствовать синяки, особенно при
тазовом предлежании ребенка. Следует обратить вни-
мание на усиленную пигментацию и увеличенный
клитор.
Mужские
. Нормального ли размера и формы пенис?
Есть ли признаки гипоспадии? (Эписпадия встречается
исключительно редко.) Чаще всего встречается глан-
дулярная (венечная) гипоспадия
2
, реже на самом члене
(пенильная) и еще реже у основания члена (паховая).
Прощупываются ли яички, и нормального ли они раз-
мера? Если яички не в мошонке, начните прощупывать
1
Имеются в виду полипы девственной плевы, возникающие
из-за гиперэстрогении в организме матери в родах. —
Примеч. ред.
2
Согласно МКБ-10, эта форма называется «гипоспадия головки
полового члена», в отечественной классификации — «дисталь-
но-передняя гипоспадия». —
Примеч. ред.
78
Особенности осмотра детей в зависимости от возраста
4
их в паховых областях, опускаясь ниже. Если яичко
выглядит больше среднего размера, задумайтесь о водян-
ке яичка (часто встречается), диагноз можно подтвердить,
выполнив диафаноскопию. Также может присутствовать
сопутствующая паховая грыжа, которая часто возникает
у мальчиков, особенно у рожденных преждевременно.
Очень редко увеличенное яичко свидетельствует о пере-
круте яичка, в таком случае оно твердое и бледное.
Опорно-двигательная система
Осмотр костей, суставов, связок и связанных с ними
мышц крайне важен для новорожденных (рис. 4.3).
Смещение бедренных костей
Термин «дисплазия тазобедренного сустава» заме-
нил термин «врожденный вывих бедра». Клиническое
обследование при дисплазии или вывихе бедра не явля-
ется достаточно надежным. Для более точного клини-
ческого обследования используется ультразвуковой
скрининг.
Истинный врожденный вывих бедра наблюдают
редко, значительное исключение составляют дети
Достарыңызбен бөлісу: |