Оқулық I том Ш. С. Калиева, Н. А. Симохина, Т. К. Сагадатова клиникалық фармакология жəне ұтымды
жүктеу/скачать 14,98 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиникалык фармакология жане утымды фармакотерапия Калиева 2014-01-01
|
Емі Тромболитикалық терапия Троболизис қарсы көрсеткіштер болмағанда, өте ірі ӨАТЭ диагнозында, негізгі өлшемі болып артериалды гипотензия: систолалық АҚ < 90 мм сын. бағ. немесе 15 минуттан көп ≥ 40 мм сын. бағ. төмендесе көрсетілген. Тромболизис симптомдарды, тамырлық обструкцияны тезірек жоюға, өкпелік гипертензияны азайтуға, респираторлық және жүрек – қантамырлық қызметті тұрақтандыруға, ӨАТЭ қайталануын ескертуге әсер етеді, бірақ өлімді төмендетпейді. Тромболизиске қарсы көрсеткіштер (ESC, 2012): Абсолютті: Геморрагиялық инсульт және кез келген уақыттағы анықталмаған инсульт Ишемиялық инсульт 6 ай ішінде, алғашқы 3 сағатты алып тастағанда. 3 аптадан келе жатқан үлкен жарақат/хирургия/бас зақымдалуы ОЖЖ жарақаттары мен жаңа түзілістері. Гастроинтестиналды қан кету осы айда болған. Белгілі геморрагиялық ауру. Қолқаның қатпарлануы. 262 Компрестелмейтін пункциялар (мысалы, бауыр биопсиясы немесе люмбалды). Салыстырмалы : Алдағы 6 айдағы транзиторлы ишемиялық шабуыл. Антикоагулянттармен пероралды терапия. Жүктілік немесе босанғаннан кейінгі бірінші апта. Рефрактерлі артериалды гипертензия > 180/110 мм сын. бағ. Бауырдың ауыр зақымданулары. Белсенді гастродуоденалды жара. Инфекционды эндокардит. Ұзақ немесе жарақаттық жан сақтау. Соңғы 25 – 30 жылда жүргізілген әртүрлі ДЗ тиімділігін зерттеу тромболитикалық терапия бітелген өкпе артерияларының өткізгіштігін қамтамасыз ету үрдісін тездетіп, гепаринді енгізу тиімділігіне қарағанда өкпелік гипертензияның айқындылығын және оң қарыншаға жүктемеден кейін азайтатынын көрсеттті. Алайда гемодинмикалық көрстекіштердің тез арада жақсаруы ауыр ӨАТЭ кезінде клиникалық ақырын жақсартатыны туралы сенімді дәлелдемелер жоқ. ӨАТЭ кезінде тромболитиктерді тиімді қолдану симптомдар пайда болғаннан кейінгі 14 тәулікті құрайды. Алтеплаза т/і инфузионды 100 мг 2 сағ ішінде немесе Стрептокиназа т/і инфузионды 250 000 ЕД 30 мин ішінде, Кейін 100 000 БІР/сағ жылдамдықпен 24 сағ ішінде немесе Урокиназа т/і инфузионды 4400 ХБ/кг 10 минутта, кейін 4400 ХБ/кг/сағ жылдамдықпен 12—24 сағ ішінде. Стрептокиназа мен урокиназаны монотерапия ретінде қолданады. Альтеплазаны енгізуді гепаринмен қосуға болады (бірақ міндетті емес). Гепаринді (немесе енгізуді қалпына келтіру) тромболизис аяқталған соң, протромбинді уақыт немесе АЖТУ қалыпты екі еселеген шамаға қарағанда төмендегенде енгізеді. Антитромбтық терапия Фракцияланбаған гепарин т/і болюсты 80 БІР/кг, кейін т/і инфузионды 18 БІР/кг/сағ (1250 БІР/сағ кем емес), кейін АЖТУ – ға байланысты мөлшерін таңдаумен жүргізеді, ұзақтығы 5—7 тәул. 263 Фракцияланбаған гепарин мөлшерін емдеу мекемесінің зертханасы үшін АЖТУ 1,5—2,5 есе қалыптыдан асатындай етіп таңдайды. Мөлшерін таңдау барысында АЖТУ – ны әрбір 6 сағ сайын анықтайды; тұрақты терапевтикалық көрсеткішті — 1 р/тәул. Гепаринге қажеттілік ӨАТЭ дамығаннан кейінгі алғашқы бірнеше тәулікте жоғары. Фракцияланбаған герапин орнына төмен молекулярлы гепариндерді қолдануға болады, алайды ауыр ӨАТЭ кезінде ФБГ таңдаған жөн. (ТМГ тиімділігі зерттелмеген): Далтепарин натрий іштің терісінің астына 200 анти-Ха ХБЕ/кг (барынша жоғары 18000 анти-Ха ХБ) 1 р/тәул (қан кетудің жоғары қаупінде 100 анти-Ха ХБЕ/кг 2 р/күнт), 5—7 тәул немесе Надропарин кальций іштің терісінің астына 86 анти-Ха ХБ/кг 2 р/тәул немесе 171 анти-Ха ХБ/кг (барынша жоғары 17100 анти-Ха ХБ) 1 р/тәул, 5—7 тәул немесе Эноксапарин натрий іштің терісінің астына 150 анти-Ха ХБ/кг (1,5 мг/кг; Барынша жоғары 180 мг) 1 р/тәул немесе 100 анти-Ха ХБ/кг (1 мг/кг) 2 р/тәул, 5—7 тәул. Тікелей емес антикоагулянттар (ТЕАК) гепаринотерапиямен немесе жақын күндерде бірге бастайды, мөлшерін ХҚҚ деңгейі бойынша таңдайды, мақсаттық маңызы 2,0—3,0 құрайды. Кумаринді қатарлы ТЕАК қатарын күшті фармакологиялық қасиеттеріне және болжай алатындай антикоагулянтты әсеріне байланысты таңдайды. (варфарин, синкумар): Аценокумарол ішке 2—4 мг/тәул (бастапқы мөлшер); демеуші мөлшерін ХҚҚ бақылап жекелей таңдайды немесе Варфарин ішке 2,5—5,0 мг/тәул (бастапқы мөлшер); демеуші мөлшерін ХҚҚ бақылап жекелей таңдайды. Тромбоэмболия қайталауының алдын-алуды антикоагулянттармен жүргізіледі. ФБГ – дің, төмен молекулярлы гепариннің және фондапаринукстың жақын тиімділігі мен жағымсыз әсерлерінің жиілігі көрсетілген. Соңғы жылдары төмен молекулярлы 264 гепариндер мен фондапаринуксті (егер тромболитикалық терапия немесе хирургиялық ем жоспарланбаса) жиірек қолданып жүр, ол тері астына ыңғайлы енгізумен, коагулограмма көрсеткіштерін бақылау қажеттілігінің жоқтығымен және сирек гепарин– индуцирленген тромбоцитопениямен байланысты. Алайда өте ірі ӨАТЭ кезінде тек қана фаркцияланбаған гепаринді қолданады. ӨАТЭ қайталаудың ұзақ алдын алу үшін пероральдық антикоагулянттар, соның ішінде варфарин танымал. Варфаринмен емдеуді алғашқы тәуліктен бастап 10 мг/тәул мөлшерден 1–2 күнгі кейінгі ХҚҚ бойынша мөлшерін түзетумен 5 мг/тәул мөлшерден қолданады (ACCP, 2012; ICSI, 2012). Геморрагиялық асқынулар қаупі жоғары және ХҚҚ бақылауы бойынша бастапқы мөлшері 2,5– 5,0 мг/тәул құрайды. (ICSI, 2012). жүктеу/скачать 14,98 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|