Оқулық I том Ш. С. Калиева, Н. А. Симохина, Т. К. Сагадатова клиникалық фармакология жəне ұтымды

368 
Этиология және патогенез 
Ауру Flaviviridae тұқымдастығының РНҚ-құрамды вирусымен 
шақырылады. Негізгі берілу жолы парентеральды. Жыныстық және 
перинатальды берілуі де мүмкін, бірақ вирус контагиозділігінің
күші салыстырмалы төмен болғандықтан мәні төмен (HBV 
салыстырғанда). Вирус геномы бір жіпшелі РНҚ мен түзілген.
HCV генетикалық гетерогенді: 6 негізгі генотипті бөледі (1-6) және
50 подтиптен кем емес.
Диагностикалық өлшемдері 
Көптеген науқастарда ауру симптомсыз дамиды. Астеникалық 
синдром дамуы мүмкін. Жиі тұрақсыз ауырсыну немесе оң жақ 
қабырға астында ауырлық сезімі, сирек - жүрек айну, тәбет 
төмендеуі, тері қышуы, артралгия және миалгия. 
1. Қанда анти-ВГС (скринингті тест) анықтау. 
2. РНҚ ВГС қан сарысуында анықталады және плазмада 
сапалық (құрамын анықтайды) және сандық (виремии деңгейімен 
өлшенеді) 
әдістермен 
анықталады. 
Қолданылған 
тест 
спецификалылығы 98-99% жетеді. 
3.ВГС генотүрін анықтау – жалпы қабылданған тәжірибе, себебі 
сол зерттеу нәтижесіне байланысты вирусқа қарсы препарат таңдау 
мен емдеу курс ұзақтығы таңдалады.
Егер науқаста қан сарысуынан РНҚ ВГС 6 айдан көп уақыт 
бойы анықталса, созылмалы гепатит С туралы ойлауға болады. 
Қорытынды диагноз қою мақсатында, әсіресе СГС маркерлерінің 
бірі ғана анықталған жағдайда , анти-ВГС және РНҚ ВГС тестін 
қайталап жүргізеді. 
Жиі СГС қан сарысуында АЛТ және АСТ мәндері қалыпты 
болып өтуі мүмкін, мұндай науқастарда бауыр ауруларының өршу 
қаупі төмен болады. Сонымен қатар СГС мен ауыратын шамамен 
25% науқаста және сарысулық аминотрансфераз деңгейі қалыпты 
науқастарда бауыр биопсиясын жүргізу барысында фиброз 
белгілері анықталуда.
4. Бауырдың пункциялы биопсиясы. 
Созылмалы гепатит С кезінде бауырдың пункциялы 
биопсиясын жүргізуге көрсеткіштер: 

ВГС генотүріне байланыссыз вирусқа қарсы терапиядан тыс 
ауру кезеңі мен болжамын анықтау 

369 

Вирусқа қарсы терапия тағайындау сұрақтарын шешу 
мақсатында бауырдың пункциялы биопсиясын жүргізу келесі 
жағдайларда міндетті емес (шешімді дәрігер индивидуальды негізде 
қабылдайды):

ВГС-ның 2 және 3 генотипті науқастарға, себебі вирусқа 
қарсы терапияның 70-80% жағдайларда ВГС элиминациясына қол 
жеткізуге болады;

1 генотипті науқастарда емнің айқын тұрақты 
мотивациясында.
Емі 
Емнің мақсаты: 

асқыныстың алдын алу (цирроз, бауыр қатерлі ісігі); 

өлімнің төмендеуі; 

HCV РНК элиминациясы; 

Трансаминаз деңгейін қалпына келтіру; 

Бауыр гистологиялық көрінісін жақсарту. 
СГС кезіндегі антивирусты терапия аурудың белсенділігі 
жоғары (қанда HCV РНҚ болуы, АЛТ белсенділігі жоғарлауы, 
бауыр биопсиясында созылмалы гепатиттің шамалы және ауыр 
түрлерінің белгілері) және бауыр қызметі компенсирленген 
науқастарға көрсетілген. В топты бауыр циррозын Чайлд-Пью 
бойынша емдеуді осындай науқастарды бұрын емдеген дәрігер ғана 
жүргізе алады.
Вирусқа қарсы терапияның стандартты сызбасы 
Пегилирленген интерферон альфа2а немесе альфа2в 
рибавиринмен қоса қолданылуы СГС мен науқастарда бірінші 
қатарлы терапия ретінде қарастырылады. ПЭГ-ИФН альфа 
иньекциясы аптасына бір рет тері астына, ал рибавирин күнде 
пероральды тағайындайды.
Пегилирленген интерферонның мөлшерлеу сызбасы:
ПЭГ-ИФН альфа2а180 мкг/аптасына,
ПЭГ-ИФН альфа 2в санау бойынша 1,5 мкг/кг/апт. 

370 
Рибавиринді мөлшерлеу сызбасы: 
1, 4-6 генотипті науқастарға, сонымен қатар 2-3 генотипті 
науқастарға рибавирин 15 мг/кг дене салм/тәул мөлшерінде 
тағайындалады, егер терапияның болжамды тиімділігін 
төмендететін себептер бар болса 
(мысалы, инсулинрезистенттілік, ауыр фиброз және т.б.). 
Терапияның болжамды тиімділігін төмендететін себептер болмаса, 
сонымен қатар ИМТ <25 кг/м2 болса, 2 – 3 генотипті науқастарға
рибавирин фиксирленген мөлшерде 800 мг/тәул тағайындай алады. 
Емнің ұзақтығы генотиптермен анықталады: 1 және 4
генотипке ол 48 аптаны құрайды, 2 и 3 генотипке - 24 апта. 
Алайда, СГС - мен науқастарды жүргізу мен емдеудегі заманауи
ұсыныстар мен « вирусологиялық жауапқа тән терапия» қағидалар 
ін қолдана отырып (Response Guide Therapy) стандартты ем 
ұзақтығын өзгертуге болады.
Ерте вирусологиялық жауап (HCV РНҚ бақылау) 3 айдан соң 
анықталады. Егер тест оң болса, онда әрі қарай емдеу сызбасын 
өзгерту керек. Қосарланған терапия тиімділігі (тұрақты 
вирусологиялық жауап, HCV РНҚ тұрақты жоғалуы) орта есеппен 
40-50% құрайды (20-30% HCV 1 генотүрінде, 60-70% HCV 2 және 
3 генотүрінде). 
Пэгинтерферон альфа-2a (180 мкг/кг тері астына аптасына 1 
рет) немесе пэгинтерферон альфа-2b мен (1 мкг/кг тері астына 
аптасына 1 рет) монотерапияны рибавиринге қарсы көрсеткіш (жиі 
бүйрек жеткіліксіздігі, айқын жүрек тамыр патологиясы немесе 
оның декомпенсациясы) болғанда жүргізеді. Терапия тиімділігін 
анықтау қосарланған терапиядағымен бірдей, тек 6 айдан соң.
HCV РНҚ титрі жоғалған немесе төмендеген жағдайда емді 1 
жылға дейін жалғастырады, ал басқа жағдайда терапияны 
тоқтатады. Монотерапия тиімділігі 23-25% құрайды. Тіпті HCV 
РНҚ элиминациясына қол жеткізу мүмкін болмаса да, 
интерферонмен ем ауру прогрессирленуін баяулатады және 
гепатоцеллюлярлы карцинома даму қаупін төмендетеді.
Кері әсерлері интерферон альфа қолданғандағымен ұқсайды; 
сонымен қатар, гемолиз дамуы мен қалқанша без қызметін ың 
бұзылысының (5-10% жағдайда) дамуы мүмкін. Айқын кері 

371 
әсерлері дамыған жағдайда препарат мөлшерін азайтып немесе 
тоқтатқан жөн. Қысқа уақытқа (2 аптадан кем) дәрілік затты беруді 
тоқтату терапия тиімділігіне әсер етпейді.
Антивирусты терапия ауру белсенділігі төмен науқастарда 
ақталған жоқ (соның ішінде, гистологиялық белсенділігі 
минимальды аурудың ұзақ ағымында және АЛТ деңгейі 
қалыптыда). Алайда АЛТ сарысулық белсенділігінің абсолютті 
мәні бауыр зақымдануының ауырлық дәрежесімен түзетілмейді.
HCV-инфекциямен және АЛТ деңгейі "қалыпты" 1-29% 
науқастарда биопсия 3-4 кезеңінлы бауыр фиброзын анықтайды. 
АЛТ белсенділігі қалыпты созылмалы гепатит С мен науқаста емнің 
мақсатын бағалау барысында көптеген себептерді есте сақтаған 
жөн, соның ішінде вирус генотүрі, вирустық күштеме, бауыр 
фиброзы бар болуы, уәждеме, науқас жасы және т.б.
Рибавиринмен емдеуге қарсы көрсеткіштер: 
■Абсолютты: 
- жүректің ауыр ауруларының болуы; 
- терминалдық сатыдағы бүйрек жеткіліксіздігі; 
- айқын анемия; 
- гемоглобинопатии; 
- жүктілік немесе контрацепция тиімділігі болмауы. 
■Салыстырмалы: 
- бақыланбайтын артериалдық гипертензия; 
- егде жас; 
- гепатотоксикалық мөлшерде ішімдікті қолдану (тәулігіне > 40 
г этанол) немесе нашақорлық. 
Вирусқа қарсы терапия курсын аяқтаған науқастарды 
бақылау. 
Бауыр циррозы жоқ, вирусқа қарсы терапия курсы аяқталған 
соң тұрақты вирусологиялық жауапқа жеткен науқастар, терапия 
аяқталғаннан 48 аптадан соң қайталамалы тексерілуі тиіс, содан 
соң тағы бір жылдан соң қандағы АЛТ және РНҚ ВГС деңгейін 
анықтаумен тексеріледі. Егер АЛТ деңгейі қалыпты мән 
шамасында болсы, онда РНҚ ВГС ге тест теріс деген сөз, демек 
науқас гепатит С ауруынан жазылды деп санауға болады.

жүктеу/скачать 14,98 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: