Рис. 1.  Алгоритм реабилитационного подхода к пациенту со спа-

125
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2018
трактур и/или выраженного диффузного мышечного пе-
рерождения.
Пациент был протестирован с использованием шкал 
MAS, MTS, Бартел, Рэнкина, RMI, HAI, теста КХ и визу-
альной аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степе-
ни удовлетворенности лечением.
Трудность передвижения при выходе на улицу явля-
лась основной в списке проблем пациента, что определи-
ло лечение спастичности в нижней конечности в качестве 
первоочередной задачи. При мануальном тестировании 
было выявлено повышение тонуса 
mm. qastrocnemius, sole-
us, flexor digitorum longus
. Тестирование мышц голени было 
проведено по следующей методике:
1. Для дифференцировки повышения тонуса 
m. soleus
и головок 
m. qastrocnemius
применяли тест Silfverskiold 
[17]. Для дифференцированного выявления спастичности 
в головках 
m. qastrocnemius
тест был модифицирован и до-
полнен следующим приемом — супинация стопы в по-
следней фазе движения при медленном выпрямлении ко-
нечности расценивалась как повышение тонуса медиаль-
ной головки. В качестве дополнительного тестирования 
при выпрямленной нижней конечности было произведе-
но пассивное тыльное сгибание стопы с одновременной 
резкой ее пронацией. Визуально и пальпаторно зафикси-
рованное сокращение медиальной головки 
m. qastrocne-
mius
подтверждало повышение тонуса мышцы.
2. Повышение тонуса в 
m. flexor digitorum longus
под-
тверждалось сгибанием пальцев при тыльном сгибании 
голеностопного сустава.
В качестве лечебного средства был применен абобо-
тулотоксин А (диспорт), введение которого осуществля-
лось с использованием ультразвуковой навигации [18]. 
Суммарная доза препарата на мышцы нижней конечно-
сти (620 ЕД) была распределена следующим образом: ме-
диальная головка 
m. qastrocnemius
— 300 ЕД, 
m. soleus
— 200 
ЕД, 
m. flexor digitorum longus
— 120 ЕД. . Нежелательных 
явлений при введении препарата и в дальнейшем не на-
блюдалось.
Обследование и оценка результатов были проведены 
при 5 визитах: 1-й визит — исходный (апрель 2017 г.), об-
следование перед введением препарата; 2-й — через 25±3 сут 
после 1-й инъекционной сессии БоНТ; 3-й — через 
100±10 сут после 1-й инъекционной сессии; 4-й — через 
25±3 сут после 2-й инъекционной сессии БоНТ (125±3 сут 
от начала наблюдения); 5-й — через 100±10 сут после 2-й 
инъекционной сессии (200±10 сут от начала наблюдения). 
Подбор упражнений и обучение самостоятельным заня-
тиям лечебной физкультурой (ЛФК) было проведено при 
1-м и 3-м визитах.
Кроме того, при 1-м и 2-м визитах обследовали состо-
яние пациента и определяли эффективность БоНТ без по-
становки реабилитационной цели и объяснения пациенту 
смысла тестирования. Это было сделано для независимо-
сти оценок действия препарата и мотивации к занятиям 
ЛФК. В последующем, при 3-м и 4-м визитах, пациенту и 
его родственникам были объяснены методология и задачи 
тестирования, а также принципы постановки цели, было 
предложено самостоятельно использовать шкалы и про-
изводные от них в качестве реабилитационных целей и 
оценки динамики. Например, оценка мобильности по 
RMI 9 баллов при 3-м визите могла предполагать в каче-
стве ближайшей реабилитационной цели возможность 
пройти 10 м без использования вспомогательных средств 
ходьбы (10-й пункт RMI) или возможность ходить само-
стоятельно с дополнительной опорой за пределами квар-
тиры по неровной поверхности (12-й пункт RMI). По-
скольку цели ставятся с учетом важности нового навыка 
(активности) для пациента в тех условиях, в которых он 
живет, цель была сформулирована следующим образом: 
«Через месяц я буду самостоятельно гулять в сквере и сам 
схожу на почту». Таким образом, была выбрана цель воз-
можности ходьбы по неровной поверхности вне дома.
При применении шкалы MTS для оценки спастично-
сти голеностопного сустава использовали методику, изло-
женную M. Delgado и соавт. 

жүктеу/скачать 337,16 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: