Ситуационная задача 329 [K005318]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 67 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на
выраженную слабость, повышение температуры до 37,3°С, кашель с трудноотделяемой
желтоватой мокротой, потливость.
Из анамнеза: заболела три дня назад, когда после длительной прогулки вечером
почувствовала общую слабость, вечером повысилась температура тела до 37,2°С,
появился кашель, значительно снизился аппетит. Лечилась народными средствами, без
эффекта. Усилилась слабость, появилась потливость, сохранялась субфебрильная
температура, и пациентка обратилась к врачу-терапевту участковому.
Из анамнеза жизни: страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает Манинил,
ведет малоактивный образ жизни. Страдает ГБ, принимает Эналаприл по 5 мг 1 раз в день
и Амлодипин по 5 мг 1 раз в день. Аллергологический анамнез не отягощѐн.
При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. ИМТ - 32 кг/м².
Температура тела - 37,2°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, повышенной
влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 22 в минуту.
При аускультации дыхание везикулярное, слева, ниже угла лопатки - ослабленное, там же
выслушиваются влажные звучные хрипы, над остальными лѐгочными полями дыхание
везикулярное. ЧСС - 92 удара в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, немного
обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень
и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 92 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с,
ЭОС - угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона - 39 мм.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения основного
заболевания.
4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение.
5. Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала
антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,
снижение температуры до 37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови:
эритроциты - 4,1×10
12
/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×10
9
/л,
лейкоциты - 7,7×10
9
/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -
1 %, лимфоциты - 19%, моноциты - 4 %, СОЭ - 21 мм/час. На обзорной
рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого
инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны. Какова тактика
дальнейшего ведения больной?
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
394
Достарыңызбен бөлісу: |