Пропедевтика

Система мочевыделения • 661
нефрологии, особенно при увеличении почки, её болезненности, 
лёгкой смещаемости (нефроптоз).
П ричинами увеличения почки могут выступать гидронефроз, 
киста и опухоль. Увеличение обеих почек позволяет заподозрить 
поликистоз. Кроме того, при пальпации почек можно выявить н е­
фроптоз (опущ ение почки, или «блуждающая» почка) — почка бу­
дет пальпироваться намного ниже обычного, опускаясь иногда 
лаже до уровня подвздошного гребня.
При пальпации почки врач должен оценить её размер, характер 
поверхности и болезненность. Почки доступны для пальпации у 
худых людей при хорошем расслаблении мышц брюшной стенки.
П альпация почек всегда бимануальная [и в положении лёжа на 
спине (чаще), и в положении стоя], глубокая, с использованием 
дыхательных движений больного — с каждым дыхательным дви­
жением рука врача глубже погружается в брюшную полость, идя 
навстречу другой руке, фиксирую щ ей поясничную область боль­
ного.
Пальпация правой почки
Врач располагается справа от больного, лежащего на спине. Н е­
обходимо подложить ладонь левой руки под поясничную область 
| ниже XII ребра, кончиками пальцев достигая рёберно-позвоноч-
• ного угла. Правую ладонь помещают на кожу верхнего правого 
! квадранта сбоку параллельно прямой мышце живота. Пациента 
і просят глубоко дышать. Н а высоте очередного вдоха погружённой 
по направлению к задней брю ш ной стенке правой рукой следует 
попытаться ощутить почку между ней и подложенной под поясни­
цу левой рукой («поймать» почку двумя руками). Затем пациента 
просят выдохнуть и, ослабляя давление правой руки, врач ощ ущ а­
ет, как почка, коснувш ись его пальцев, возвращается в исходное 
положение.
Пальпация л ево й почки
Пальпацию левой почки обычно проводят при том же положе­
нии врача и больного, только левая рука врача располагается под 
левой поясничной областью, фиксируя её. Правая рука осущест­
вляет те же действия, что и при пальпации правой почки.
В редких случаях правая почка располагается ближе, чем обыч­
но, к брю ш ной стенке, поэтому возникает необходимость отли­
чить её от края печени, который всегда более острый, пальпиру-

662 • Глава 9
стся на значительном протяжении. Ниж ний полюс почки имеет 
округлую форму. Иногда увеличенный жёлчный пузырь может си­
мулировать при пальпации правую почку, однако, как и селезён­
ка. он пальпируется более поверхностно.
Перкуссия
Следует различать близкие по клинической значимости сим п­
томы «поколачивания» и Пастернацкого.
• Положительный симптом «поколачивания» — возникновение бо­
левых ощущений в соответствующей половине поясницы при уме­
ренном поколачивании по 
ней рукой (ребром ладони, 
кулаком) через приложен­
ную к телу ладонь другой 
руки врача (рис. 9-1)
• Положительный симптом 
Пастернацкого — возник­
новение болей в пояснич­
ной области при резком 
перемещ ении тела паци­
ента из положения «стоя 
на носках» в положение 
«стоя на пятках».
Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения
чаше всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её 
растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, 
реже — растяжении капсулы почки при значительном её набухании 
(острый гломерулонефрит).
Перкуторно можно определить также притупление над лобком 
при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию проводят от пупка 
сверху вниз по срединной линии, палец-плессиметр кладут парал­
лельно лобку.
Аускультация
Аускультация живота в области почек (а также сосудов почек) 
может дать врачу весьма полезную информацию . Аускультацию 
необходимо проводить:
• у всех больных с нефрологииескими заболеваниями;
• у л и ц с высокими значениями АД;
• при выявлении асимметрии пульса на руках.
Рис. 9-1, 
Симптом поколачивания. 
Объяснение в тексте.

Система мочевыделения • 663
Выявление стенотического систолического шума в области п о­
чек (см. главу 
6
, раздел «Обследование сосудов») заставляет думать
о возможном поражении почечных артерий (врождённый или при­
обретённый стеноз почечной артерии) или аорты на данном учас­
тке (аортоартериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах 
отхождения почечной артерии), что затем можно верифицировать 
специальным ангиографическим исследованием.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
j 
Специальные, в том числе инструментальные, методы иссле­
дования подкрепляю т данные общ еклинического обследования 
больного и позволяю т прежде всего выявлять скрыто протекаю­
щие (латентные) формы болезней почек, а также оценивать сте­
пень активности процесса, анатомические особенности (в первую 
очередь размер почек), что важно знать при длительно существую­
щем заболевании, асимметрию размеров и формы почек, которые 
могут быть обусловлены наличием кисты, опухоли, а также состо­
яние сосудистой системы. Важнейшее место занимаю т методы ис­
следования, уточняющие функциональное состояние почек.
Исследование мочи
Исследование мочи имеет особенное значение для диагности­
ки болезней почек.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: